Приложение №1                       к Административному регламенту комитета социального обеспечения, материнства и детства Курской области по предоставлению государственной услуги «Признание граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг»	

(наименование органа (поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление)                                                                                                                                                                            
от __________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_____________________________________________________________________________________
Дата рождения гражданина ______________СНИЛС гражданина ____________
Паспорт (свидетельство) серия _______ № ______________
                    (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
выдан (кем, когда) ___________________________________________________
____________________________________________________________________
(гражданство) 
____________________________________________________________________
сведения о месте проживания (пребывания) на  территории Российской Федерации)
	
   Контактный телефон _____________ E-mail (при наличии) _________________                                	от <1>______________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (при наличии)  представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина, реквизиты документа, подтверждающие полномочия	представителя,)

Паспорт (свидетельство) серия____________№_____________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа подтверждающего личность представителя) 
выдан (кем, когда)______________________________________________________
                                 _____________________________________________________________________
                                 Адрес проживания_____________________________________________________
(адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)                               ___________________________________________________________________                                                                                                                            (контактный телефон представителя)

                                               Заявление
о предоставлении социальных услуг
            Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания
      _____________________________________________________________________________________, оказываемые
                     (указывается форма(формы) социального обслуживания)                             
___________________________________________________________________________________________
                       (указывается  желаемый  (желаемые)  поставщик (поставщики) социальных услуг)
      Нуждаюсь в социальных услугах:
      1)_______________________________________________________________________________________________, 
                                             (указываются желаемые социальные услуги  и периодичность их предоставления)
        2) ______________________________________________________________________________________________________________________, 
        3) ______________________________________________________________________________________________________________________,
        4) ______________________________________________________________________________________________________________________,   
              
        В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2>
      _________________________________________________________________________________________________
                     (указываются обстоятельства, которые ухудшают или  могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
        
Условия проживания и состав семьи:___________________________________________________________    
                                 (указываются условия проживания и состав семьи)

      Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей) социальных услуг<3>: ______________________________________________________________________________________________
       
        Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
      На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. 
   №152-ФЗ «О персональных данных» <4>для включения в реестр получателей социальных услуг: _______________.
                                                                                    (согласен/не согласен) Подпись гражданина ______________  _____________________   «____»______________ 20___г.
    (представителя)      (подпись)              (расшифровка подписи)              (дата заполнения заявления)
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.