(наименование органа (поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление)                                                                                                                                                                            
от __________________________________________________________________                                  
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_____________________________________________________________________________________
Дата рождения гражданина _____________СНИЛС гражданина _____________  
Паспорт (свидетельство) серия _______ №__________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
выдан (кем, когда) ___________________________________________________
____________________________________________________________________
(гражданство) 
_____________________________________________________________________
сведения о месте проживания (пребывания)
	
            на территории Российской Федерации)
Контактный телефон __________________________________________________                            
E-mail (при наличии) __________________________________________________

                                               
                                              Заявление
о предоставлении дополнительных платных социальных услуг.

       Прошу предоставлять мне дополнительные  платные социальные услуги, не входящие в перечень социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в Курской области в форме социального обслуживания на дому с  «___» ____________ 2021 г. по «___»  ________ 20__ г.:
____________________________________________________________________________________________________
               (указываются  желаемые  дополнительные социальные услуги, количество и периодичность их предоставления в месяц)
                                         
   Договорные обязательства по дополнительным платным социальным услугам обязуюсь выполнять.
    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
    На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. 
   №152-ФЗ «О персональных данных»: _________________________.
                                        (согласен / не согласен) 

   Подпись гражданина    _______________      __________________________   «____»______________ 20___г.
                                (подпись)                      (расшифровка подписи)                 (дата заполнения заявления)